山西忻州五台县建安乡瑶池村
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政策法规

五台县2013年度新型农村合作医疗补偿细则

发布时间:2013-11-04 21:13:58     阅读:434 举报

第一条 根据《忻州市卫生局忻州市财政局关于印发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(忻卫发[2013]90号)的文件精神,结合我县2012年新农合基金使用情况以及重大疾病医疗保障工作要求,制定本细则。

第二条 新型农村合作医疗是由政府组织引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。重点解决农民因病致贫、返贫问题。实行全县统筹,县、乡、村三级管理,执行统一政策,统一筹集资金,统一管理使用基金。

第三条 建立新型农村合作医疗制度的原则:一是新型农村合作医疗应是政府引导,农民自愿参加;二是实行农民个人缴费,集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是按照“以收定支,收支平衡,保障适度”的原则,实施以“住院为主、兼顾门诊”方式,逐渐扩大受益面。

第四条 县卫生行政部门是新型农村合作医疗制度的主管部门,县新型农村合作医疗管理中心是合作医疗具体业务管理的经办机构。全县执行统一办法实行制度化管理,规范化运作。县政府成立新型农村合作医疗管理委员会,负责全县新型农村合作医疗工作。计划、财政、民政、扶贫、农业、审计、物价、药监等有关部门和乡(镇)人民政府、村委会都要积极参与,密切配合,共同努力,确保新型农村合作医疗制度的顺利进行。

第二章  参加新型农村合作医疗的对象、权利和义务

第五条 参合对象。农民按年度参加合作医疗。凡具有本县农业户口的农村居民,应以户为单位参加新型农村合作医疗,不得在同一户中有的成员参加而个别成员不参加。县内农业户口的僧人、长期外出务工、经商或在外地上学的学生只要是本地农村户口也可以参加新型农村合作医疗。

第六条 老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人、已参加城镇医疗保险的农民合同制职工和已参加医疗保险的乡镇企事业单位干部、职工不列入新型农村合作医疗统筹范围。

第七条 参加新型农村合作医疗人员享有以下权利:享受新型农村合作医疗规定的基本医疗、健康检查等服务;按规定补偿一定比例的医药费;对新型农村合作医疗的管理和服务提出批评与建议;监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。

第八条 参加新型农村合作医疗人员应履行以下义务:遵守和执行新型农村合作医疗的章程和有关规定;按时足额缴纳个人参合费用;对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

第三章基金的筹集与管理

第九条 2013年,新农合的财政补助标准由每人每年240元提高到280元。中央财政负担188元,省级财政负担46元,市财政负担17元,县财政负担29元,参合农民个人缴费每人每年60元。

第十条 新型农村合作医疗实行农民自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗基金中农民个人缴费部分按年度由县人民政府组织,各乡(镇)人民政府具体负责筹集,各乡镇新型农村合作医疗办公室人员配合乡(镇)政府及时将收缴基金足额上缴县新型农村合作医疗基金财政专户,农民逾期不缴纳费用者,视为自动放弃。五保户、重点优抚户、双女绝育户和独生子女等群体的个人缴费部分由相关部门资助解决。

第十一条 新型农村合作医疗基金实行专户储存,专款专用,不得挤占挪用,严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》。

第四章  统筹模式

第十二条 2013年,我县继续实行“住院统筹+门诊统筹”双统筹模式。

第五章  基金用途及分配

第十三条 当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金,其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。门诊统筹基金和住院统筹基金年底可视基金运行情况调配使用。合作医疗基金不得再单独设立其它基金。

第十四条 门诊统筹基金:为当年统筹基金的25%,用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。

第十五条 普通门诊统筹基金用于:

1.参合农民在乡、村两级定点医疗机构的普通门诊医药费。

2.健康体检。

第十六条 特殊病种大额门诊统筹基金主要用于特殊病种大额门诊医药费用的补偿。

第十七条 住院统筹基金:除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外,其他基金均列入住院统筹基金,用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。

第十八条 风险基金:年初按规定比例提取风险基金,达到当年统筹基金筹资总额10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生厅会同省财政厅审定批准后方可动用。

第六章  合作医疗基金的补偿

第十九条 提高门诊统筹基金保障水平。

1.普通门诊全面实行门诊统筹总额预付制度。

按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》(晋卫农〔2011〕13号)要求,认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作,按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围,乡级按照收费标准执行,村级静脉注射4元/次,肌肉、皮下注射2元/次,口服药物1元/次。加强村卫生室定点管理,确保村级定点医疗机构全覆盖。原则上门诊医疗费用在本乡本村就诊补偿。

门诊统筹补偿不设起付线,补偿比例70%,封顶线100元。结余基金可用于开展重点人群健康体检,体检对象结合我县实际,在60岁以上老年人、45岁以上妇女以及14岁以下儿童参合农民中确定特定人群开展,也可由县级新农合经办机构申请,经同级卫生、财政部门批准,报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金。

2.特殊病种大额门诊扩大病种范围。

2013年,列入特殊病种大额门诊的病种为三类(30种),补偿比例不低于50%,封顶线不高于10000元(具体实施方案另定)。

3.门诊费用补偿范围。《国家基本药物目录》、《国家基本药物山西省补充目录》范围内的药品费用;注射费、清创缝合及外科换药费、针灸治疗等常规治疗费用;X线、心电图、B超、化验费等常规检查费用。

4.普通门诊补偿实行 “即付即补”。参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊时,由定点医疗机构先垫付门诊统筹的补偿费用,再与新农合管理中心结算。

第七章  住院补偿方案

第二十条 继续以医疗机构评审级别,结合医疗质量、服务水平、费用控制情况,确定定点医疗机构报销比例,具体如下:



医疗机构级别

一级甲等及以下

三级乙等及以下

三级甲等

乡镇卫生院及社区服务中心

县内

县外

市内

市外

起付线

100元

200元

500元

800元

800元

补偿比例

90%

80%

65%

65%

55%

注:①市内各级定点医疗机构实行同级互认。

②省外医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准,对符合单病种要求的部分疾病试行分医院等级自主选择就医定额补偿方式(方案另发)。

③未评审等级的定点医疗机构(包括营利性和非营利性),由市新农合经办机构结合实际考评确定补偿标准。

第二十一条 合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗时,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人,比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。

第二十二条 扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤(放、化疗)、白血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围,半年扣除一次起付线。

第二十三条 增设政策范围外住院补偿比例。

政策范围外住院补偿比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用

分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例考核标准(不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用)。原则上省内各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例不高于15%,高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。

第二十四条 鼓励使用基本药物。乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录,村卫生室用药目录限定为国家基本药物目录。实行信息化管理的地区,在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物(包括中药饮片)报销比例提高10%。

第二十五 条鼓励使用中医药服务。市域内新农合定点医疗机构住院病人使用国家基本药物中的中药饮片、中成药和针灸等治疗性中医非药物诊疗技术,报销比例提高到95%,引导应用中医药适宜技术治疗疾病。

第二十六条 提高封顶线。2013年新农合住院最高支付限额提高到15万元。将错过缴费期新生儿的住院费用随参合父亲或母亲享受当年补偿,与父亲或母亲合计一个封顶线。

第二十七条 扩大重大疾病医疗保障范围。2013年起,全面推开儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等20类重大疾病保障工作,将儿童苯丙酮尿症、尿道下裂2种疾病纳入保障范围,补偿比例达到70%。要严格执行省、市下发的重大疾病实施方案确定的补偿条件,不得随意突破要求违规纳入补偿。

第二十八条 推进支付方式改革。2013年规范推进单病种付费、按床日付费、等多种支付方式改革,建立有效的总额预算控费机制,扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面,增强改革的实效性,有效控制医药费用不合理增长,提高参合农民受益水平。

第二十九条 将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围,包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

第三十条 正常住院分娩定额补助标准500元。住院正常分娩费用补偿时,应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行,其余部分再按照新农合规定补偿。

第三十一条 建立二次补偿调节机制。当年基金结余较多时,可启动二次补偿工作。按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》(卫农卫发〔2008〕65号),结合实际制定补偿方案,向社会公布后实施。通过二次补偿调节,当年统筹基金结余不超过当年筹资的统筹基金总额的15%。执行所有优惠补偿政策后,报销比例不能超过100%。

第三十二条 参合农民住院医药费补偿时应提供的资料:

1.参合农民合作医疗证(卡)及复印件;

2.本人或代办人的身份证及复印件;

3.户口簿及复印件;

4.出入院证或诊断建议书;

5.转诊转院审批表;

6.医疗费用每日清单(或总清单)

7.住院医药费统一收据;

8.住院病历复印件(加盖公章);

第三十三条 外伤补偿

外伤补偿实行“先公示调查,再补偿结算”的管理办法。对经调查落实,确无第二责任方或虽有责任方,但未享受其它相应补偿的患者,予以结算补偿;确有第二责任方且责任方已对患者做过相应补偿的,不再予以结算补偿。严禁弄虚作假、重复补偿等套取新农合基金的违规行为。

第八章  完善转诊和结算办法

第三十四条 实行县域内自主就诊直接补偿制度。农民在本地县、乡定点医疗机构就诊,不需办理转诊手续,医疗费用补偿采取由定点医疗机构垫支或现场报销的方式。建立省内县级以上新农合定点医疗机构互认制度。定点医疗机构住院治疗实行“同级同补”。

第三十五条 进一步规范逐级转诊和双向转诊制度,合理分流病人,降低服务成本,提高服务效率。各地要加强转外就医管理,认真执行逐级转诊制度,完善转诊转院网上办公程序, 合理调节病人流向,引导病人就近就地就医,减轻病人负担,确保基金安全。参合患者在县内及市三级以下各定点医疗机构就医不需办理转诊转院手续,在市三级及市外定点医疗机构就医必须办理转诊转院手续;急危重症患者在7个工作日内到当地新农合管理中心办理备案手续;对本地无条件治疗、诊断不明的疾病及其它符合转诊转院条件的要及时办理转诊转院手续,不得以任何理由推诿、刁难患者,一经发现要严肃处理有关当事人;未经批准自行转诊报销比例降低10%,且不再享受二次补偿。

第三十六条 做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、经商、求学、居住人员发生疾病,原则上需到居住地新农合定点医院就诊,并于出院后1个月内将相关材料递交所在县新农合管理中心(特殊情况不应超过3个月),按同级别医疗机构补偿比例报销。

第九章  完善各项制度,加强定点医疗机构监管

第三十七条 全面推进信息化建设。继续完善新农合信息管理系统功能配置,做好与省新农合信息平台及各定点医疗机构的匹配和互联互通工作。要进一步完善参合信息,建立医保险种之间信息比对沟通机制,避免和减少重复参保现象。县外非直补就医补偿信息必须按要求录入信息系统,电子补偿信息数据与帐簿数据要相符,加强补偿审核、规范信息录入,二者数据相差较大的要作为重点监控对象。加强资金审计和补偿信息核对,防范基金安全问题发生。以统一补偿方案、统一信息平台、统一即时结报为重点,加快提高新农合统筹层次,以增强基金抵御风险的能力。加强定点医疗机构服务和医药费用控制监管。要加强对定点医疗机构的监督管理,建立严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制,通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求,签订医疗服务协议,实行协议化管理。所有新农合定点医疗机构继续实行出院直补。规范省级定点医院部分诊疗项目补偿政策。为便于省级定点医院开展即时结报工作,将部分诊疗项目费用纳入省级定点医院新农合可补偿范围的比例、最高纳入限额以及部分项目费用进行明确。《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定支付部分费用的诊疗项目中,大型设备检查治疗费用按60%纳入新农合可补偿范围,累计最高纳入限额为2000元;用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围,进口材料按50%纳入可补偿范围,累计最高纳入限额为20000元;一次性医用材料费用打包限价,按60%纳入可补偿范围,最高纳入限额为200元。患者病情危急需要输血(包括全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按50%纳入可补偿范围。患者出院时未能提供转诊证明的,补偿比例降低10%。支付部分费用的诊疗项目在省外定点医疗机构纳入新农合可补偿范围比例、累计最高限额参照省级医院执行;市、县级定点医疗机构支付部分费用的诊疗项目纳入新农合可补偿范围比例按照省级医院标准执行,市级三甲医院累计最高纳入限额按省级医院90%执行、三甲以下按省级医院80%执行,县内医院大型设备检查费累计最高纳入限额500元,体内植入材料最高纳入限额5000元,一次性医用材料费最高纳入限额100元。

第三十八条 各级定点医疗机构要严格执行《山西省新型农村合作医疗药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》包括县级及以上医疗机构药品目录、乡镇卫生院药品目录和村卫生室药品目录。国家基本药物在县级及以上定点医疗机构使用基本药物的费用,报销比例提高10%;限用药物必须严格按照限定范围使用,否则不予报销。中药饮片除单味和复方限制外,在各级定点医疗机构都可以按规定报销。定点医疗机构要正确处理使用新型农村合作医疗基本用药目录与用药习惯的关系,提高对参合患者目录内药品的使用率。

1.严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非《用药目录》和《诊疗项目》时,要征得患者或家属的同意并签字,同时在处方上注明“自费”字样。未经患者或家属签名认可使用目录外药品所产生的费用由定点医疗机构承担。目录外药品使用率:乡级(含一级)医院应≤5%,县级(含二级)医院应≤10%,三级医院应≤20%。超过上述比例的部分由定点医疗机构承担。

2.按照疾病诊断需要,合理安排必要的检查,注重提高检查的准确性。大型仪器设备检查阳性率应达到相应的标准要求:CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。

3.严格执行住院费用一日清单制,参合患者出院时,要提供详细的医药费用结算清单,并严格按照新型农村合作医疗有关规定,及时、按规定比例给参合患者结算补助资金,不得拖欠。

第三十九条 各定点医疗机构要建立并认真执行各项制度。

1.建立公示告知制度。建立县合医中心、定点医疗机构、参合农民所在村三级公示制度。每月按期公示,广泛接受社会和群众监督。

2.建立社会评议监督制度。县新型农村合作医疗管理中心对定点医疗机构要加强监督和管理。每季度至少一次。

3.建立医疗费用通报和警示告诫制度。县新型农村合作医疗管理中心对辖区内定点医疗机构的医疗费用按月进行分析评估,随时掌握医疗费用的动态,及时发布各级各类医疗机构的费用信息,引导参合农民选择优质、低廉的医疗服务。同时,根据各级各类医疗机构住院次均费用限制标准,对超标的单位发出警示告诫通报。

4.定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者视其情节轻重,对其进行批评,并责令整改,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。对有关医务人员取消其执业资格,并建议单位对其作出相应的党政纪处分。

(1)对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;

(2)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,   不严格执行国家物价政策的;

(3)不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊责任制,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查的;

(4)不严格执行合作医疗有关政策、规定、虚开发票,造成合作医疗资金损失的;

(5)医务人员不验证,登记诊治而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的;

(6)违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

(7)利用工作之便,开搭车药,或与患者联手造假,将基本用药串换成自费药品、保健品以及日常用品的;

(8)未征得患者或家属同意签名而发生的医疗费用;

(9)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第十章  合作医疗基金管理监督机制 

第四十条 合作医疗基金实行收支两条线管理,农民个人缴费、各级财政补助直接交入或拨入县财政局在代理银行开设的“新型农村合作医疗基金财政专户”,专户管理,专款专用。

第四十一条 合作医疗基金实行财政专户集中支付和预拨医药费补偿周转金制度。县合作医疗管理中心负责审核汇总全县支出费用,交县财政局审核后开具申请支出凭证,提交代理银行办理资金结算业务,直接将资金转入县定点医疗机构的银行账户。周转金按参合农民缴费的一定比例确定,从财政专户预拨到县合作医疗管理中心基金专户,再由合医中心审核后支付参合农民或“直补”定点医疗机构。“直补”定点医疗机构直接垫付医药费补偿金,实现收支分离,管用分开,封闭运行。

第四十二条 实行定期审计制度,审计局每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。

第四十三条 县合作医疗管理中心和各乡镇合医办要采用电视或张榜公示的方式,定期向社会公示合作医疗基金使用情况,保证参合农民的知情权、参与权与监督权

第十一章  其 它

本方案从2013年1月1日起执行。原有的政策文件与本方案不一致的,以本方案为准。

编辑:新农合王斌

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